美國某座南方濱海城市的衛(wèi)生部曾經(jīng)發(fā)生過一場混亂。一臺(tái)大型裝載機(jī)的齒輪咬合失效，致使一名工人骨折。工人的工作服上印有裝載機(jī)生產(chǎn)商、停車制動(dòng)器、裝載機(jī)其他配件供貨商、以及一位外包服務(wù)承包商的名字。筆者當(dāng)時(shí)對裝載機(jī)進(jìn)行了檢查，對事故進(jìn)行了推理分析。
　　這是一臺(tái)四輪裝載機(jī)，前置四立方鏟斗。柴油機(jī)的動(dòng)力通過三速液壓裝置，反向傳輸。動(dòng)力最終用于儲(chǔ)能彈簧、釋放壓縮空氣、制動(dòng)剎車鼓。制動(dòng)剎車采用釋放壓縮空氣或控制桿自動(dòng)控制。蓄電池套件被擠放在故障裝載機(jī)和另外一臺(tái)裝載機(jī)之間，通過跨接電纜相連。發(fā)動(dòng)機(jī)啟動(dòng)后，司機(jī)將制動(dòng)剎車和手動(dòng)節(jié)流閥打到鎖死狀態(tài)，給蓄電池充電。斷開蓄電池電纜時(shí)，裝載機(jī)向前跳起，把司機(jī)擠向鄰近的裝載機(jī)。鏟斗之間相互支撐，裝載機(jī)被迫停車，避免了更加嚴(yán)重的事故發(fā)生。
　　到現(xiàn)場勘查的各方面人員包括專家、律師、工人。市衛(wèi)生部向我們推薦了一位機(jī)械工程師。在我的要求下，機(jī)械工程師將鑰匙撥到啟動(dòng)位置，裝載機(jī)卻沒有反應(yīng)，表明機(jī)器無法正常啟動(dòng)。當(dāng)時(shí)正在觀看調(diào)查的一位老司機(jī)走過來告訴我們，他經(jīng)常需要把變速桿輕輕晃一晃，才能在啟動(dòng)前找到空當(dāng)。有了這個(gè)竅門，機(jī)械工程師把終于將機(jī)器發(fā)動(dòng)起來了，他把手動(dòng)節(jié)流閥打到鎖死狀態(tài)，過了一會(huì)兒，短粗的變速桿鋼棒就被振了出來，產(chǎn)生了向前的動(dòng)力，使得裝載機(jī)向前加速。
　　經(jīng)過實(shí)際操作核查，發(fā)現(xiàn)變速桿和傳動(dòng)系統(tǒng)之間可能存在著或多或少的粘連。操作情況與操作檢察說明變速桿與傳動(dòng)器之間存在六組連桿支點(diǎn)結(jié)構(gòu)。 變速桿空檔啟動(dòng)，連桿磨損造成變速器換檔假脫機(jī)，司機(jī)在已經(jīng)錯(cuò)位的啟動(dòng)器上掛空檔時(shí)就會(huì)脫離空檔定位槽。在發(fā)動(dòng)機(jī)高速空轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的振動(dòng)作用下，沉重的變速桿會(huì)慢慢滑落，將變速器推到前進(jìn)檔檔位。久而久之，老司機(jī)適應(yīng)了這種怪異的特性，從來也都不報(bào)修。所以，這就解釋了裝載機(jī)為什么會(huì)突然啟動(dòng)。但是，為什么裝載機(jī)能夠在剎車制動(dòng)后還能動(dòng)作呢？機(jī)械工程師拆開了剎車制動(dòng)器，進(jìn)行勘查。盡管彈簧器件情況正常，但是我們發(fā)現(xiàn)鼓形剎車上的一個(gè)連桿插銷發(fā)生錯(cuò)位，于是，兩塊內(nèi)剎車瓦只有一塊能夠運(yùn)轉(zhuǎn)。盡管速度在二檔和三檔時(shí)剎車能夠控制得了裝載機(jī)，但是在一檔鎖死狀態(tài)下卻能夠運(yùn)動(dòng)。筆者推測，剎車從來就沒有安裝到位，因?yàn)橛幸粔K剎車瓦上的摩擦片仍然是完全嶄新的。
　　我的意見報(bào)告書是這樣陳述的，外包服務(wù)承包商未能依據(jù)規(guī)程檢查制動(dòng)剎車的性能，必須予以必要的糾正。生產(chǎn)商未能正確裝配停車制動(dòng)器，并檢查其正確性，造成齒輪換位連桿與空檔測控系統(tǒng)失靈。該裝載機(jī)設(shè)計(jì)工程師對空檔啟動(dòng)開關(guān)的設(shè)計(jì)不合理，空檔啟動(dòng)器必須能夠監(jiān)控變速器，不能只是設(shè)計(jì)成變速桿空檔。
　　法庭仲審時(shí)，服務(wù)承包商與其他配件生產(chǎn)商被控失責(zé)。筆者在仲裁會(huì)上作為專家，以圖示的方法做出分析實(shí)證，用透明的覆蓋圖比較現(xiàn)有的連桿、變速桿上空檔啟動(dòng)的情況、以及變速軸上空檔開關(guān)的磨損點(diǎn)。在法庭仲審后，各方達(dá)成了最終的仲裁解決方案。